blog

    Veranderingen zorg per 1 januari 2015 - Wet langdurige zorg

    Anne van Wijk-Driessen
    Anne van Wijk-DriessenPublicatiedatum: 5 maart 2015

    Sinds 1 januari 2015 is de zorg anders georganiseerd. Zo is de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten vervallen. De zorg die onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten viel, is ondergebracht bij de Wet langdurige zorg, de Zorgverzekeringswet, de Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2015 en de Jeugdwet. Daarnaast is de Participatiewet in werking getreden. In de nieuwsbrief van 26 januari jl. gingen wij al in op de Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2015 (Nieuwsbrief WMO 2015). Deze nieuwsbrief heeft betrekking op de Wet langdurige zorg.

    Wetswijzigingen

    De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) was bedoeld voor onverzekerde ziekterisico’s. Vanaf 1 januari 2015 zijn de lichtere vormen van zorg en ondersteuning uit de AWBZ overgegaan naar de Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2015 (WMO) en de Zorgverzekeringswet (Zvw). Voor de zwaardere, langdurige zorg geldt voortaan de Wet langdurige zorg (Wlz).

    Doelen Wlz

    De Wlz richt zich op mensen met een blijvende somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking en op mensen met een blijvende verstandelijke, lichamelijke en/of zintuiglijke handicap. Met de Wlz worden drie doelen nagestreefd:

    • De verbetering van de kwaliteit van ondersteuning en zorg. Men stelt meer en andere eisen aan de langdurige zorg. Dit vraagt om een verbeterslag in de zorgverlening;
    • Het vergroten van de betrokkenheid van de samenleving. Een te groot deel van de zorg wordt door professionele hulpverleners verleend. De regering streeft naar een stelsel, waarin het sociale netwerk meer zorgtaken op zich neemt;
    • Financiële houdbaarheid. Het aantal mensen dat gebruik maakte van de AWBZ-zorg was tien keer zoveel als bij de invoering was beoogd. Om ook komende generaties te kunnen garanderen van goede langdurige zorg is het belangrijk om een duurzaam, financieel houdbaar zorgstelsel te hebben1.

    Langdurige zorg

    De zorgwetten (Jeugdwet, WMO, Wlz, Zvw) geven aanspraak op verschillende vormen van zorg. Cliënten die zijn toegelaten tot de Wlz hebben recht op zorg, vaak in combinatie met verblijf. Hierbij kan het gaan om de volgende zorg (artikel 3.1.1 Wlz):

    • Verblijf in een instelling;
    • Persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging;
    • Behandeling;
    • Hulpmiddelen;
    • Vervoer naar de plaats waar de begeleiding of behandeling wordt gegeven.

    Procedure

    Een aanvraag voor Wlz-zorg moet worden ingediend bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Het CIZ stelt vervolgens een onderzoek in om te beoordelen of de persoon voldoet aan de toegangscriteria. Daarbij wordt eerst gekeken of de persoon wel in Nederland woont en/of werkt en dus wel loonbelasting afdraagt. Is dit het geval, dan behoort de persoon in beginsel tot de ‘kring van verzekerden’ (artikel 2.1.1 Wlz)2. Vervolgens wordt getoetst aan de inhoudelijke zorgcriteria, die hierna aan bod komen. Wanneer het CIZ het onderzoek heeft afgerond, neemt het een indicatiebesluit. Tegen dit besluit staan bezwaar en beroep open. In het besluit staat vermeld:

    • Of de persoon behoort tot de ‘kring van verzekerden’ en voldoet aan de inhoudelijke zorgcriteria, zodat hij kan worden toegelaten tot de Wlz;
    • In welke zorgprofiel de persoon het beste past. De zorgbehoefte wordt vastgesteld naar aard, inhoud en (globale) omvang. Het CIZ indiceert niet meer in uren, zoals bij de AWBZ gebeurde. Zorgaanbieders en cliënten hebben nu een grotere vrijheid in de wijze waarop de zorg wordt geleverd en er komt minder nadruk te liggen op de omvang (Mvt bij Wlz, p. 15-16). Laat het CIZ de persoon toe tot de Wlz, dan is de gemeente (op grond van de WMO) niet langer verantwoordelijk voor de zorgverlening aan deze persoon.

    Inhoudelijke zorgcriteria voor toelating tot Wlz

    Bij de indicatiestelling wordt een uniform beoordelingskader gehanteerd (artikel 3.2.1 Wlz). Iemand heeft recht op zorg uit de Wlz indien hij vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap blijvend behoefte heeft aan:

    • Permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel; of

    • 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat de cliënt, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door fysieke problemen of zware regieproblemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van (zelfzorg)taken nodig heeft.

    Met ‘blijvende behoefte’ wordt bedoeld dat het uitgangspunt is dat alleen mensen toegang krijgen tot de Wlz als zij daar naar verwachting de rest van hun leven een beroep op moeten blijven doen. Op deze hoofdregel bestaat een uitzondering voor mensen met een lichte verstandelijke beperking. Deze mensen zullen misschien niet blijvend gebruik hoeven maken van Wlz-zorg, maar kunnen nu toch in aanmerking komen voor zorg op grond van de Wlz.

    Met ‘permanent toezicht’ wordt bedoeld dat onafgebroken een actieve observatie gedurende de hele dag noodzakelijk is, waardoor tijdig ingrijpen mogelijk is.

    Bij ’24 uur per dag zorg in de nabijheid’ gaat het erom dat zorg en toezicht weliswaar gedurende de hele dag in de nabijheid nodig is, maar dat geen permanente actieve observatie nodig. Van belang is dat zorg beschikbaar is en dat passief toezicht wordt gehouden.

    Of iemand toegang heeft tot Wlz-zorg is niet afhankelijk van de leeftijd of de rol van de sociale omgeving (familie, kennissen, mantelzorg) van de persoon3. Ook is niet van belang in hoeverre de gemeente of zorgverzekeraar voldoende heeft gedaan om iemand zo lang mogelijk thuis te ondersteunen vanuit de WMO, respectievelijk de Zvw.

    Leveringsvormen Wlz

    De zorgkantoren zijn verantwoordelijk voor de inkoop van zorg. Zij moeten ervoor zorgen dat aan de cliënten in hun zorgregio zorg wordt geleverd. Ook zien zij toe op de kwaliteit van de geleverde zorg. De Wlz-zorg kan op vier manieren geleverd worden (artikel 3.3.1 Wlz):

    • Zorg in natura: zorg met verblijf in een instelling. Het zorgkantoor is gehouden om binnen een redelijke termijn en op redelijke afstand van waar de cliënt wil gaan wonen een geschikte verblijfsinstelling voor hem te vinden. Heeft de voorkeursinstelling van de cliënt geen plaats, dan kan de cliënt in beginsel tijdelijk thuis blijven wonen en kiezen voor één van de andere leveringsvormen. Dit is echter niet mogelijk, indien het onverantwoord is om nog langer thuis te wonen’;

    • Volledig pakket thuis (vpt): de cliënt woont thuis, kan niet zelf de regie voeren en krijgt een integraal en volledig pakket aan zorg;

    • Modulair pakket thuis (mpt): de cliënt woont thuis, kan niet zelf de regie voeren en heeft recht op losse zorgonderdelen;

    • Persoonsgebonden budget (pgb): de cliënt woont thuis en voert zelf de regie over de aan hem geleverde zorg. De Sociale Verzekeringsbank (SVB) betaalt nu de zorgverleners uit. Om in aanmerking te komen voor een pgb moet de cliënt wel aan een aantal voorwaarden voldoen (artikel 3.3.3, vierde en vijfde lid Wlz). Zo kan hij bijvoorbeeld alleen gebruik maken van een pgb als de hij zelf in staat is de regie te voeren, hij goed kan motiveren waarom een pgb de geschikte leveringsvorm is en hij kan aantonen dat de zorg die hij gaat contracteren verantwoord en van goede kwaliteit is.

    Bekostiging

    De zorg wordt bekostigd op basis van zorgprofielen (voorheen zorgzwaartepakketten, zzp’s, genoemd). Afhankelijk van het zorgprofiel dat door het CIZ wordt toegekend heeft een cliënt recht op meer of minder zorg. De cliënt dient wel een eigen bijdrage te betalen, welke geïnd wordt door het Centraal Administratiekantoor (CAK). De hoogte van de eigen bijdrage hangt onder meer af van de hoogte van het inkomen en het vermogen en van de leveringsvorm van zorg.

    Overgangsrecht

    AWBZ-verblijfsindicatie

    Cliënten die 18 jaar en ouder zijn en die op 1 januari 2015:

    • In een instelling voor ouderen- of gehandicaptenzorg wonen, vallen onder de Wlz en behouden hun recht op verblijf in de instelling; langer dan één jaar opgenomen zijn in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (zorgzwaartepakket (zzp) GGZ B) en op 31 december 2014 in een psychiatrische kliniek verbleven, vallen onder de Wlz;
    • Beschermd wonen in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (zzp GGZ C), vallen onder de WMO en behouden hun recht op beschermd wonen. Dit recht geldt voor maximaal 5 jaar (zie Nieuwsbrief WMO 2015);
    • Thuis wonen en een hoog zzp4 hebben, houden hun recht op zorg vanuit de Wlz. Deze cliënten kunnen een keuze maken tussen de verschillende leveringsvormen van Wlz-zorg.
    • Thuis wonen en een laag zzp5 hebben, kunnen tot 1 januari 2016 kiezen voor verblijf in een instelling via de Wlz. Zij moeten dit schriftelijk kenbaar maken aan het zorgkantoor. Totdat de cliënt zijn/haar keuze maakt en of zijn/haar indicatieduur verstrijkt, krijgt de cliënt zorg vanuit de Wlz. Op het moment dat de cliënt kiest voor verblijf in een instelling, valt hij/zij dus ook onder de Wlz. Ook als er geen plek is in de instelling, dan wordt de zorg geleverd op grond van de Wlz, bijvoorbeeld door middel van een vpt of pgb. Indien de cliënt ervoor kiest om thuis te blijven wonen, dan kan de cliënt voor zorg en ondersteuning een beroep doen op de Zvw of WMO.
    • In een kleinschalig wooninitiatief wonen, worden juridisch gezien gelijk gesteld met cliënten die in een instelling wonen. Zij behouden hun rechten en vallen onder de Wlz.
    • In een ADL-clusterwoning wonen, behouden hun recht op ADL-assistentie. De ADL-assistentie wordt verzorgd vanuit de Wlz. Voor de overige zorg en ondersteuning kunnen deze cliënten een beroep doen op de Zvw of WMO.

    AWBZ-indicatie voor begeleiding, dagbesteding, behandeling, kortdurend verblijf, verpleging en/of verzorging

    Cliënten die 18 jaar en ouder zijn en die op 1 januari 2015:

    • Een indicatie hebben voor begeleiding, dagbesteding, kortdurend verblijf of persoonlijke verzorging, omdat deze cliënten een zintuigelijke, verstandelijke of psychiatrische beperking hebben, vallen voortaan onder de WMO;
    • Een indicatie hebben voor verpleging of persoonlijke verzorging, omdat deze cliënten een lichamelijke, somatische of psychogeriatrische beperking hebben, vallen voortaan onder de Zvw;
    • Een indicatie hebben voor behandeling en een zintuigelijke beperking hebben vallen voortaan onder de Zvw;

    • Een indicatie hebben voor behandeling en een andere beperking hebben, vallen voortaan onder de Wlz.

    Afsluiting

    Sinds 1 januari 2015 is er veel veranderd in de zorg. In deze nieuwsbrief is de Wlz aan bod gekomen. In een volgende nieuwsbrief zal nader worden ingegaan op de Zvw en de Participatiewet.

    1Memorie van Toelichting (MvT) bij Wlz, p. 3-5

    2Uitzonderingen op deze hoofdregel zijn buitenlandse ambtenaren en personen van volkenrechtelijke organisaties. Zij wonen en werken weliswaar in Nederland, maar horen niet bij de ‘kring van verzekerden’. Andersom zijn Nederlandse ambtenaren die in het buitenland wonen en werken en Nederlandse studenten die elders studeren juist wel verzekerd (MvT bij Wlz, p. 10).

    3De rol van de sociale omgeving is niet van invloed op de Wlz-aanspraak, maar de hulp van het netwerk kan wel worden meegenomen bij de keuze voor de vorm van zorglevering.

    4Hoge zzp’s zijn verpleging en verzorging (VV): zzp 4 tot en met 10, verstandelijk gehandicapt (VG): zzp 3 tot en met 8, sterk gedragsgestoord licht verstandelijk gehandicapt (SGLVG): zzp 1, lichamelijk gehandicapt (LG): zzp 2 en zzp 4 tot en met 7, zintuiglijk gehandicapt auditief en communicatief (ZGAUD): zzp 2 tot en met 4, zintuiglijk gehandicapt visueel (ZGVIS): zzp 2 tot en met 5, licht verstandelijk gehandicapt (LVG): zzp 1 tot en met 5.

    5Lage zzp’s zijn verpleging en verzorging (VV): zzp 1 tot en met 3, verstandelijk gehandicapt (VG): zzp 1 en 2 voor volwassenen, lichamelijk gehandicapt (LG): zzp 1 en 3, zintuiglijk gehandicapt auditief en communicatief (ZGAUD): zzp 1, zintuiglijk gehandicapt visueel (ZGVIS): zzp 1.